Información sobre el pago de beneficios fuera de la red

Algunos planes de beneficios de cuidado de la salud administrados o asegurados por afiliados de UnitedHealth Group Incorporated proporcionan beneficios médicos y quirúrgicos "fuera de la red" para los miembros. Con los beneficios fuera de la red, los miembros pueden tener derecho a recibir pagos por gastos cubiertos si utilizan médicos y otros profesionales del cuidado de la salud fuera de la red de UnitedHealthcare. El miembro o profesional del cuidado de la salud, según si el miembro ha asignado o no su reclamo, puede enviar un reclamo para que dichos servicios profesionales fuera de la red sean pagados por un afiliado de UnitedHealth Group. El afiliado de UnitedHealth Group pagará de acuerdo con los términos del plan de beneficios de cuidado de la salud del miembro, que en muchos casos estipula el pago de cantidades menores que:

  • el cargo real del proveedor fuera de la red facturado al miembro, o
  • "la cantidad razonable y habitual," "la cantidad usual, habitual y razonable," "la tarifa vigente" u otros términos similares que determinan el pago de acuerdo con lo que cobran otros profesionales del cuidado de la salud por sus servicios en una determinada área geográfica.
     

¿Qué significan estos términos?

Los términos "cantidad razonable y habitual," "cantidad usual, habitual y razonable" y "tarifa vigente" son términos estándar que utilizan diversos planes de beneficios de cuidado de la salud para el pago de beneficios fuera de la red. Estos planes determinan las cantidades a pagar según estas definiciones estándar mediante referencia a diversos recursos disponibles. Estos recursos contienen información sobre los cargos o costos de servicios profesionales o insumos. El recurso utilizado para el pago de servicios profesionales se basa en lo que cobran por sus servicios otros profesionales del cuidado de la salud en las áreas geográficas o regiones pertinentes.

Estas definiciones estándar no se aplican a los planes en los que el reembolso se determina utilizando tarifas de Medicare. Asimismo, los afiliados de UnitedHealth utilizan diferentes recursos para aplicar estas definiciones estándar con respecto a los servicios suministrados por establecimientos tales como hospitales generales o centros quirúrgicos ambulatorios, o para determinar el reembolso por productos farmacéuticos (como se analiza en mayor detalle más adelante). Además, el plan de beneficios de cuidado de la salud de un miembro puede definir estos términos estándar de manera diferente o contener términos estándar adicionales, y rige la terminología del plan de beneficios de cuidado de la salud del miembro o la interpretación de dicha terminología en el marco del plan. Por lo tanto, un miembro siempre debe consultar su plan de beneficios de cuidado de la salud para determinar qué reembolso puede recibir por los beneficios fuera de la red.

¿Cómo afecta esto a los miembros?

Si un plan de beneficios de cuidado de la salud exige el pago usando los términos "razonable y habitual" o similares antes mencionados con respecto a los procedimientos médicos o quirúrgicos realizados y facturados por profesionales del cuidado de la salud o grupos de profesionales del cuidado de la salud, los afiliados de UnitedHealth Group comúnmente hacen referencia a un programa de cargos creado por FAIR Health, Inc. ("FAIR Health") para determinar la cantidad del pago.

¿Qué es FAIR Health?

FAIR Health es una compañía sin fines de lucro, independiente de los afiliados de UnitedHealth Group, creada a raíz de la investigación del Procurador General de Nueva York ("NYAG en inglés") de supuestos conflictos de intereses relacionados con la titularidad y uso de la base de datos del Prevailing Healthcare Charges System de Ingenix, Inc. ("base de datos del PHCS") y de la base de datos de Medical Data Research ("base de datos de MDR"), y la imparcialidad de sus tarifas. Ingenix, Inc. ("Ingenix"), ahora llamada Optum Insight, Inc. ("Optum Insight"), es una subsidiaria de propiedad exclusiva de UnitedHealth Group Incorporated. Según un acuerdo de conciliación de enero de 2009 entre UnitedHealth Group Incorporated y el NYAG, se cerraron las bases de datos de MDR y PHCS de Ingenix tras la creación de una nueva base de datos de propiedad y bajo administración de FAIR Health.

FAIR Health proporciona a los consumidores de cuidado de la salud una estimación de cuánto les costarán los servicios fuera de la red. Los consumidores de cuidado de la salud pueden acceder a la Búsqueda de costos para consumidores de FAIR HealthAbre en nueva ventana.

Además, FAIR Health publica dos productos de datos de referencia llamados FH Benchmark Database y FH RV Benchmark Database. FAIR Health actualiza y publica la información de estas bases de datos de referencia en momentos programados del año. Los afiliados de UnitedHealth Group que administran planes de cuidado de la salud que se basan en los términos "razonable y habitual" o términos estándar similares utilizan el módulo médico/quirúrgico de una de estas bases de datos de referencia de FAIR Health para determinar la cantidad máxima que pagarán por el reembolso de honorarios profesionales de servicios médicos y quirúrgicos. Al usar el programa de cargos del módulo médico/quirúrgico de estas bases de datos de referencia de FAIR Health, algunas veces la cantidad máxima que pagará un afiliado de UnitedHealth Group a los miembros será menor que la cantidad facturada por los servicios de profesionales particulares. Por lo tanto, el uso de esta cantidad máxima afecta los gastos "de bolsillo" que deben pagar los miembros a los profesionales del cuidado de la salud fuera de la red, ya que, según los términos de muchos planes de beneficios de cuidado de la salud, los miembros son responsables de la diferencia entre los honorarios del profesional y lo que paga el afiliado de UnitedHealth Group.

¿Cómo se utilizan las bases de datos de FAIR Health para los pagos fuera de la red?

Varias aseguradoras de salud y administradores de planes envían periódicamente datos a FAIR Health acerca de los reclamos por servicios de profesionales del cuidado de la salud. Los reclamos incluyen la fecha y lugar del servicio, el código de procedimiento y el cargo del proveedor. FAIR Health combina esta información en bases de datos que muestran cuánto han cobrado los profesionales del cuidado de la salud por casi todos los servicios en determinadas áreas geográficas de los Estados Unidos. FAIR Health crea y publica dos bases de datos de referencia llamados FH Benchmark Database y FH RV Benchmark Database. Según el plan de cuidado de la salud aplicable, los afiliados de UnitedHealth Group pueden usar una de estas bases de datos como recurso para determinar las cantidades a reembolsar por los servicios de profesionales del cuidado de la salud fuera de la red.

El siguiente ejemplo muestra la información recopilada por FAIR Health en FH Benchmark Database: FAIR Health recibe información pertinente a los cargos de profesionales del cuidado de la salud que realizan colonoscopias en una determinada área geográfica para un determinado período. Los cargos de estos profesionales del cuidado de la salud para colonoscopias se ordenan de menor a mayor, y a partir de dicho orden se identifican percentiles. A continuación verá una muestra simplificada de una tabla de percentiles para una colonoscopia en un área geográfica:

Código CPT Descripción 50 60 70 75 80 85 90 95
45378 COLONOSCOPIA $764 $783 $859 $887 $907 $939 $1008 $1105

Los afiliados de UnitedHealth Group frecuentemente utilizan el percentil 80 de las bases de datos de referencia de FAIR Health para calcular cuánto pagar por los servicios de los profesionales del cuidado de la salud fuera de la red, pero los administradores y diseñadores de planes de beneficios de cuidado de la salud particulares pueden elegir otros percentiles para usar con los planes de beneficios de cuidado de la salud aplicables. Los miembros pueden contactarse con la línea de servicio al cliente del afiliado de UnitedHealth Group aplicable, que figura al dorso de la tarjeta de identificación de salud del miembro, para conocer el percentil aplicable a su plan de salud.

Los planes de beneficios de cuidado de la salud administrados por los afiliados de UnitedHealth Group comenzaron a usar las bases de datos de referencia de FAIR Health para determinar el pago por los servicios de profesionales fuera de la red dentro de los 60 días de recibir por primera vez los módulos de las bases de datos de referencia de FAIR Health aplicables en varios momentos del año 2011. Antes de recibir los módulos de las bases de datos de referencia de FAIR Health, los afiliados de UnitedHealth Group usaban los anexos de la base de datos de MDR y de PHCS de Ingenix para determinar el pago por servicios de profesionales fuera de la red reembolsados según términos estándar como "razonable y habitual" y otros similares.

Para más información sobre las bases de datos de referencia de FAIR Health, visite el  sitio web de FAIR HealthAbre en nueva ventana.

¿Cómo se preparaban y usaban para los pagos los anexos de Ingenix?

La base de datos de PHCS se diseñó para usar honorarios por servicio de profesionales del cuidado de la salud reales para servicios del cuidado de la salud del sector privado o, como se explica más abajo, cuando no había suficiente información disponible, informaba valores según una metodología que usaba cargos derivados y valores relativos. Ingenix recopilaba información de aseguradoras y otros administradores de planes de salud de todo el país, incluida información de Puerto Rico y las Islas Vírgenes. Ingenix pedía a estos contribuyentes que enviaran solo honorarios por servicio reales facturados por profesionales. Los contribuyentes de datos recibían un descuento en sus tarifas de licencia para las bases de datos de PHCS o MDR según cuánta información de sus cargos aceptaba y usaba Ingenix.

Después de recopilar la información de cargos facturados de los contribuyentes de datos, Ingenix revisaba la información antes de usarla para crear las bases de datos de PHCS y MDR. Ingenix excluía específicamente la información (i) desactualizada, (ii) incompleta (campos de datos faltantes, como código de procedimiento, código postal o cargo facturado), (iii) que contenía códigos postales o códigos de procedimiento no válidos o (iv) tenía cantidades facturadas fuera de determinados parámetros altos y bajos establecidos por Ingenix para identificar los cargos considerados como "atípicos".

La base de datos de PHCS establecía cantidades determinadas por el proceso de Ingenix, organizadas por códigos de procedimiento médico, llamados "códigos CPT", y área geográfica ("geozips"). Para las combinaciones de código CPT/geozip con 9 o más cargos reales usados por Ingenix para crear el producto PHCS, la base de datos informaba esos cargos en los percentiles 50, 60, 70, 75, 80, 85, 90 y 95"." A modo de ejemplo, el percentil 90 era la cantidad igual o superior al 90% de los cargos usados por Ingenix al crear la base de datos de PHCS para esa combinación de código CPT/geozip. Frecuentemente, los afiliados de UnitedHealth Group usaban el percentil 80 de la base de datos de PHCS como valor de referencia, pero los patrocinadores de planes podían elegir otros percentiles para usar con sus planes. Para las combinaciones de código CPT/geozip con menos de 9 cargos reales en el repositorio de datos recopilados de los contribuyentes para usar en la base de datos de PHCS, la base de datos informaba los "cargos derivados" en las tablas de percentiles. Para calcular los cargos derivados, Ingenix agrupaba los cargos facturados para servicios similares del área geográfica relevante. Los datos de cargos se estandarizaban usando "valores relativos", que eran números asignados a los códigos de procedimiento basados en una evaluación de la dificultad y los gastos de los procedimientos. Los procedimientos más complejos y costosos recibían valores relativos más altos, mientras que los procedimientos menos complejos y costosos recibían valores relativos más bajos. Para la base de datos de PHCS, Ingenix acreditaba sus valores relativos de una compañía no afiliada a UnitedHealth ni Ingenix llamada Relative Value Studies IncorporatedAbre en nueva ventana.

La base de datos de MDR consistía exclusivamente en cargos derivados. Ingenix usaba sus valores relativos exclusivos para crear la base de datos de MDR, y la metodología de cargos derivados usada para la base de datos de MDR era diferente, aunque similar, de la que se usaba para la base de datos de PHCS.

Los módulos médicos y quirúrgicos de las bases de datos de PHCS y MDR contenían tablas que incluían más de 8,000 códigos en más de 400 geozips diferentes. Cada publicación de las bases de datos usaba los datos aportados con fechas de servicio durante un intervalo móvil de 12 meses, de 3 a 15 meses antes de la fecha de publicación de cada módulo.

Los códigos de servicios y productos empleados en las bases de datos se basaban en el sistema de codificación de la Terminología Actualizada de Procedimientos Médicos ("CPT en inglés"), desarrollado y mantenido por la Asociación Americana de Medicina ("AMA en inglés"), o en el Sistema de Codificación de Procedimientos Comunes de Cuidado de la Salud ("HCPCS en inglés"), desarrollado y mantenido por los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid ("CMS en inglés"). Las bases de datos se dividían en "módulos", que eran recopilaciones de las diversas tablas para los diferentes códigos que generalmente estaban relacionadas unas con otras (p. ej., un módulo de servicios médicos de PHCS y un módulo de servicios quirúrgicos de PHCS). Había ocho módulos diferentes para la base de datos de PHCS y nueve módulos para la base de datos de MDR. Los afiliados de UnitedHealth solo usaban los módulos médicos y quirúrgicos de la base de datos de PHCS cuando reembolsaban reclamos "razonables y habituales" u otros términos estándar similares descritos anteriormente para los servicios profesionales brindados y facturados por profesionales del cuidado de la salud o grupos de proveedores del cuidado de la salud. Los geozips se usaban para agrupar los cargos para un determinado "código CPT" por área geográfica similar, a los fines de resumir y presentar la información en las tablas de la base de datos. Los geozips se basaban en los tres primeros dígitos de los códigos postales de los Estados Unidos y tenían una única área con código postal de tres dígitos o una combinación de dos o más áreas con códigos postales de tres dígitos. Que un geozip cubriera solo una o más áreas con código postal de tres dígitos dependía de: (i) un análisis de los datos de cargos enviados para cada publicación de PHCS, (ii) el volumen de datos disponibles y (iii) las similitudes geográficas relacionadas con las áreas de los códigos postales de cada geozip. Las áreas de códigos postales combinadas en determinados geozips podían variar de un año a otro.

A continuación puede verse una tabla de percentiles de PHCS de muestra.

Código CPT Descripción 50 60 70 75 80 85 90 95
71050 EXAMEN RADIOLÓGICO (2 VISTAS) $102 $103 $106 $107 $107 $107 $113 $122
99211 VISITA AL CONSULTORIO; EVALUACIÓN Y ADMINISTRACIÓN; PRESENTACIÓN DE PROBLEMA MÍNIMO $62 $70 $75 $80 $85 $85 $100 $100

Exclusiones importantes

Los afiliados de UnitedHealth Group no usarán las bases de datos de referencia de FAIR Health para determinar los beneficios de servicios de profesionales fuera de la red si el plan de beneficios de cuidado de la salud de un miembro no requiere pago según términos estándar tales como "cantidad razonable y habitual", "cantidad usual, habitual y razonable", "tarifa vigente" o términos similares. Por ejemplo, si el plan de un miembro estipula el pago de acuerdo con tarifas de Medicare, los afiliados de UnitedHealth Group no usarán las bases de datos de referencia de FAIR Health como recurso para determinar las cantidades de los pagos.

Políticas de reembolsos

Los afiliados de UnitedHealth pueden aplicar determinadas políticas de pago que pueden afectar tanto la cantidad que pagan por los beneficios como los costos de bolsillo de un miembro. Por ejemplo, la Póliza de procedimientos múltiples se aplica cuando se realizan varios procedimientos el mismo día por parte del mismo profesional del cuidado de la salud. Según esta póliza, la cobertura para el procedimiento principal/más importante es del 100% de la cantidad permitida y del 50% de la cantidad permitida para el procedimiento secundario. La cobertura para todos los demás procedimientos es del 25 o 50% de la cantidad permitida, según el plan de salud del miembro. Esto da cuenta del hecho de que muchos servicios médicos y quirúrgicos incluyen tareas previas y posteriores al procedimiento, así como servicios genéricos que forman parte del servicio médico/quirúrgico estándar (como el registro de la documentación pre, intra y postoperatoria) que se realiza para el procedimiento principal pero no para los procedimientos adicionales. Ver descripciones de la Póliza de procedimientos múltiples y otras pólizas de pago.Abre en nueva ventana

Productos farmacéuticos administrados por un médico

Los afiliados de UnitedHealth Group consideran que los productos farmacéuticos administrados y facturados por profesionales del cuidado de la salud o grupos de proveedores de cuidado de la salud son servicios o insumos profesionales a los fines del reembolso de reclamos cuando dichos fármacos están cubiertos por el plan de salud del miembro. Por lo general, los afiliados de UnitedHealth Group consideran que el precio mayorista promedio ("AWP en inglés") para dichos productos farmacéuticos es una cantidad que satisface los términos estándar del plan, tales como "razonable y habitual" o los términos estándar similares mencionados más arriba, y por lo tanto usan el AWP para determinar el reembolso fuera de la red para dichos productos.

Los valores de AWP utilizados por los afiliados de UnitedHealth Group provienen de una completa base de datos que cubre virtualmente todos los fármacos aprobados por la Administración de Medicamentos y Alimentos. Esta base de datos la desarrolla y mantiene Thomson Reuters, un proveedor independiente, y se recopila a partir de más de 1,200 fabricantes y distribuidores farmacéuticos.

Hay varios motivos por los que los afiliados de UnitedHealth Group reembolsan los productos farmacéuticos administrados y facturados por profesionales del cuidado de la salud o grupos de proveedores de cuidado de la salud haciendo referencia al AWP. AWP es una norma de reembolso industrial y cuenta con amplia aceptación entre los profesionales del cuidado de la salud, los entes gubernamentales y las compañías de atención administrada como pago apropiado por esos productos. Además, hay estudios gubernamentales que demuestran que generalmente el reembolso al AWP es significativamente más alto que los precios reales pagados por los profesionales del cuidado de la salud por los productos farmacéuticos. Por último, los precios pagados por los profesionales del cuidado de la salud por estos productos no varían entre regiones geográficas en la misma medida que lo hacen los cargos por servicios profesionales, y esto hace que una norma nacional de reembolso para estos productos sea más apropiada y coherente con los términos estándar de los planes antes mencionados.

Glosario

Cantidad permitida: Como se usa para las circunstancias abarcadas por este aviso, la cantidad en dólares elegible para reembolso con respecto a reclamos de beneficios fuera de la red. La norma para determinar la cantidad permitida puede variar según el plan de salud, y puede basarse (según la terminología empleada por el plan de salud del miembro) en el cargo del proveedor o en la "cantidad razonable y habitual" (el que sea más bajo), como se explica al comienzo de este aviso. Esta cantidad en dólares puede no ser la cantidad que se paga en última instancia al miembro o al proveedor, ya que puede verse reducida por los coseguros o deducibles que deba el miembro.

AWP (precio mayorista promedio): El precio mayorista promedio de los productos farmacéuticos que determinan los afiliados de UnitedHealth Group de acuerdo con una completa base de datos desarrollada y mantenida por Thomson Reuters.

FAIR Health: Organización sin fines de lucro seleccionada por el Procurador General de Nueva York ("NYAG") para suministrar a los consumidores de cuidado de la salud datos pertinentes a los servicios fuera de la red.

FH Benchmarking Database: Una de las dos recopilaciones de información sobre los cargos de profesionales del cuidado de la salud creada por FAIR Health y utilizada por los afiliados de UnitedHealth Group para determinar el pago de servicios profesionales fuera de la red cuando se reembolsan según términos estándar tales como "cantidad razonable y habitual", "cantidad usual, habitual y razonable", "tarifa vigente" u otros términos similares que determinan el pago según lo que cobran otros profesionales del cuidado de la salud por sus servicios en el área geográfica.

FH RV Benchmarking Database: Una de las dos recopilaciones de información sobre los cargos de profesionales del cuidado de la salud creada por FAIR Health y utilizada por los afiliados de UnitedHealth Group para determinar el pago de servicios profesionales fuera de la red cuando se reembolsan según términos estándar tales como "cantidad razonable y habitual", "cantidad usual, habitual y razonable", "tarifa vigente" u otros términos similares que determinan el pago según lo que cobran otros profesionales del cuidado de la salud por sus servicios en el área geográfica.

Red de proveedores: Médicos y otros profesionales del cuidado de la salud que aceptan proporcionar atención médica a nuestros miembros según los términos de un contrato.

Beneficios fuera de la red: Beneficios proporcionados según un plan de beneficios de cuidado de la salud por servicios o insumos suministrados por médicos y otros profesionales del cuidado de la salud que no hayan celebrado un contrato con un afiliado de UnitedHealth Group.

Costo de bolsillo: Porción del costo de los servicios de salud que debe pagar el miembro del plan, incluida la diferencia entre la cantidad cobrada por un proveedor fuera de la red y lo que paga un afiliado de UnitedHealth Group por dichos servicios.

Base de datos de Prevailing Healthcare Charges System ("base de datos de PHCS"): Una de las dos recopilaciones de información sobre cargos de profesionales del cuidado de la salud creadas por Ingenix, Inc., ahora llamada Optum Insight, Inc., una subsidiaria de propiedad exclusiva de UnitedHealth Group. Los afiliados de UnitedHealth Group ya no usan la base de datos de PHCS para determinar el reembolso.

Base de datos de MDR: Una de las dos recopilaciones de información sobre cargos de profesionales del cuidado de la salud creadas por Ingenix, Inc., ahora llamada Optum Insight, Inc., una subsidiaria de propiedad exclusiva de UnitedHealth Group. Los afiliados de UnitedHealth Group ya no usan la base de datos de MDR para determinar el reembolso.

Códigos CPT: Un conjunto de códigos y descripciones de servicios y procedimientos realizados por médicos y otros profesionales del cuidado de la salud. Cada servicio y procedimiento se identifica con su código de cinco dígitos exclusivo. Los médicos y otros profesionales del cuidado de la salud utilizan los códigos CPT para hacer reclamos de pago. La Asociación Americana de Medicina mantiene los códigos CPT.

Ingenix: Una subsidiaria de propiedad exclusiva de UnitedHealth Group (NYSE: UNH). Ahora Ingenix se llama Optum Insight, Inc.

Optum Insight, Inc. Una subsidiaria de propiedad exclusiva de UnitedHealth Group (NYSE: UNH). Antes, Optum Insight, Inc. se llamaba Ingenix.

UnitedHealth Group: UnitedHealth Group (NYSE: (UNH) es una compañía de salud y bienestar diversificada, dedicada a mejorar el funcionamiento de la atención médica. Con sede en Minneapolis, Minnesota, UnitedHealth Group ofrece una amplia gama de productos y servicios a través de UnitedHealthcare Employer & Individual, UnitedHealthcare Medicare & Retirement, UnitedHealthcare Community & State, OptumHealth, Optum Insight y Prescription Solutions. A través de esta familia de negocios, los afiliados de UnitedHealth Group atienden a más de 70 millones de personas en todo el país.