Usted puede presentar una apelación si no está de acuerdo con una decisión de cobertura o de pago tomada por Medicare o por su plan de salud o de medicamentos con receta de Medicare. Puede apelar si recibe una denegación de cualquiera de lo siguiente:
- Un servicio para el cuidado de la salud, suministro, artículo o medicamento con receta que usted cree que debería poder obtener o seguir obteniendo
- El pago de un servicio para el cuidado de la salud, suministro, artículo o medicamento con receta que ya ha recibido
- Solicitud de cambiar la cantidad que debe pagar por un servicio para el cuidado de la salud, suministro, artículo o medicamento con receta
El proceso de apelación tiene cinco niveles. En el primer nivel se solicita a Medicare o a su plan de salud o de medicamentos con receta de Medicare una "redeterminación" de la solicitud original. Si su apelación de primer nivel es denegada, puede apelar al siguiente nivel y al siguiente. El quinto nivel de apelación, si llega a él, se decide mediante una revisión judicial en un tribunal federal de distrito.
Cómo presentar una apelación ante Medicare
Para presentar una apelación de primer nivel por cobertura o pago denegado por Medicare, puede llenar un Formulario de Solicitud de Redeterminación. Debe presentar su apelación en un plazo no mayor de 120 días a partir de la recepción del Resumen de Medicare (Medicare Summary Notice, MSN) que informó por primera vez el servicio o el artículo.
Envíe el formulario llenado al contratista de Medicare a la dirección indicada en la sección Información sobre Apelaciones del Resumen de Medicare (MSN) que recibe de Medicare. También puede seguir las instrucciones que se encuentran en la parte de atrás de su Resumen de Medicare y presentar una apelación sin llenar el formulario.
Por lo general, recibirá una decisión en un plazo no mayor de 60 días. La decisión se llama “Aviso de Redeterminación de Medicare”. Puede venir como un aviso separado o puede estar incluido en un futuro Resumen de Medicare. El aviso le explicará la decisión y lo que puede hacer para apelar al siguiente nivel.
Cómo presentar una apelación ante un plan privado de Medicare
Si recibe una "determinación de la organización" que deniega la totalidad o parte de una solicitud de cobertura o pago, puede presentar una apelación de reconsideración ante el proveedor de su plan. Debe presentar la apelación en un plazo no mayor de 60 días a partir de la fecha de la determinación.
Usted o un representante deben presentar una solicitud de reconsideración por escrito ante su plan. Consulte los detalles de su plan para obtener información sobre las apelaciones específicas de su plan.
En general, la solicitud debe incluir:
- Su nombre, dirección y el número de Medicare que aparece en su tarjeta de Medicare
- Una descripción de los artículos o servicios para los que solicita una reconsideración, incluidos las fechas de servicio y el motivo de su apelación
- El nombre de su representante, si ha elegido uno, y un comprobante de su representación
También puede incluir cualquier otra información o documentación que pueda respaldar su solicitud, incluida cualquier cosa que pueda proporcionar su médico u otro proveedor.
Las solicitudes de servicio estándar deben decidirse en un plazo de 30 días. Las solicitudes de pago deben decidirse en un plazo no mayor de 60 días. Usted o su médico pueden solicitar una decisión más rápida (72 horas) si la espera puede poner en grave peligro su vida, su salud o su capacidad para recuperar su máxima función.
Acerca de Medicare Made Clear
Medicare Made Clear, creado para usted por UnitedHealthcare, ofrece educación sobre Medicare para que usted pueda tomar decisiones informadas sobre su salud y la cobertura de Medicare.
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