La diferencia entre los planes HMO y PPO de Medicare

Los planes de una Organización para el Mantenimiento de la Salud (Health Maintenance Organization, HMO) de Medicare y los planes de una Organización de Proveedores Preferidos (Preferred Provider Organization, PPO) de Medicare son dos tipos de planes Medicare Advantage. Existen pocas diferencias entre ambos. 

Los planes HMO y PPO de Medicare difieren principalmente en las reglas que cada uno tiene sobre el uso de la red de proveedores del plan. En general, los planes PPO de Medicare dan a los miembros más libertad para consultar a proveedores fuera de la red que los planes HMO de Medicare.

Una red de proveedores es una lista de médicos, hospitales y otros proveedores de cuidado de la salud contratados por un plan de salud. Los proveedores de una red aceptan las condiciones de pago del plan por los servicios cubiertos, lo que ayuda a los planes a administrar los costos. Como resultado, los planes pueden compartir los ahorros con los miembros del plan a través de gastos de su bolsillo bajos.

Consulte la siguiente tabla para saber cómo los planes HMO de Medicare y los planes PPO de Medicare establecen reglas sobre las redes de proveedores.

Es posible que los planes HMO de Medicare y los planes PPO de Medicare también tengan otras diferencias. A continuación encontrará más información sobre cada tipo de plan.

Por lo general, los miembros de planes HMO de Medicare tienen que elegir un proveedor de cuidado primario (primary care provider, PCP) de la red del plan. El proveedor de cuidado primario proporciona cuidado médico general, ayuda a los miembros del plan a obtener los servicios que necesitan y proporciona referencias a especialistas, como cardiólogos o dermatólogos.

Aunque los planes HMO de Medicare podrían cobrar una prima mensual y un deducible, estos costos podrían ser bastante bajos – incluso $0 en algunos casos. Por lo general, los miembros pagan un copago por los servicios cubiertos para el cuidado de la salud, después de alcanzar el deducible.

Es importante señalar que un plan HMO de Medicare podría no cubrir en absoluto el cuidado recibido de proveedores que están fuera de la red. El miembro podría ser responsable del costo total.

Todos los planes PPO de Medicare tienen una red de proveedores. Sin embargo, estos planes también ofrecen cobertura para el cuidado fuera de la red. Además, los miembros al plan PPO pueden consultar a especialistas sin necesidad de una referencia.

Es posible que los planes PPO de Medicare cobren una prima mensual y un deducible. Por lo general, los miembros pagan un copago por los servicios cubiertos para el cuidado de la salud, después de alcanzar el deducible.

Aunque los planes PPO de Medicare podrían cubrir el cuidado fuera de la red, los miembros suelen pagar más de lo que pagarían por el mismo servicio de un proveedor de la red.

Ahora que conoce las principales diferencias entre un plan HMO de Medicare y un plan PPO de Medicare, eche un vistazo a los proveedores de cuidado de la salud y a los especialistas que consulta. Determine cómo funcionaría cada tipo de plan para usted y los profesionales médicos que consulta. ¿Podrá seguir consultándolos con un plan HMO? ¿Y con un plan PPO? Además, analice cómo podrían variar los costos y servicios de sus proveedores entre los dos tipos de plan.

Cualquiera de los dos planes es una buena opción, pero determinar cuál es el mejor para usted depende de su salud personal y de sus necesidades económicas.