¿Qué cubre Medicare para la terapia de rehabilitación para pacientes ambulatorios?

Medicare cubre tres tipos principales de terapia de rehabilitación para pacientes ambulatorios:

• Fisioterapia
• Terapia ocupacional
• Servicios de patología del habla y del lenguaje

La Parte B de Medicare paga el 80% de la cantidad aprobada por Medicare por los servicios de terapia para pacientes ambulatorios recibidos de un proveedor que acepta la asignación de Medicare. Usted es responsable del 20% del costo después de alcanzar el deducible de la Parte B.

Sus costos de la cobertura de rehabilitación de Medicare con un plan Medicare Advantage (Parte C) dependen del plan específico que tenga. Los planes Medicare Advantage son ofrecidos por compañías de seguros privadas y aprobadas por Medicare. Estos planes deben proporcionar una cobertura al menos tan buena como la que proporciona Medicare Original (Partes A y B).

Técnicamente, no. No hay límite en lo que Medicare pagará por la terapia para pacientes ambulatorios, pero después de que sus costos totales alcancen una cierta cantidad, su proveedor debe confirmar que su terapia es médicamente necesaria para que Medicare la cubra.¹

Medicare Original (Partes A y B) continuará pagando hasta el 80% de la cantidad aprobada por Medicare una vez que se confirme que su cuidado es médicamente necesario. Sus costos con un plan Medicare Advantage podrían ser diferentes, así que pregúntele a su proveedor antes de buscar cuidado.

Su proveedor debe notificarle antes de proporcionarle cuidado que no sea médicamente necesario, para que usted pueda decidir si desea los servicios. Este es el caso de la fisioterapia, la patología del habla y del lenguaje, y la terapia ocupacional. Este aviso se denomina Aviso Anticipado de Denegación de la Cobertura para el Beneficiario (Advance Beneficiary Notice of Noncoverage, ABN). Si su proveedor le da un Aviso Anticipado de Denegación de la Cobertura para el Beneficiario, usted puede aceptar pagar los servicios que no son médicamente necesarios. Sin embargo, Medicare no le ayudará a cubrir el costo.

El límite de terapia de Medicare era un límite fijo sobre cuánto pagaría Medicare Original por la terapia para pacientes ambulatorios en un año. Una vez alcanzado ese límite, usted tenía que solicitar cobertura adicional a través de una excepción para seguir recibiendo los servicios cubiertos. Sin embargo, por ley, el límite de terapia se eliminó por completo en 2019.

Medicare cubre los servicios de terapia para pacientes ambulatorios que usted reciba de fisioterapeutas, terapeutas ocupacionales, patólogos del habla y del lenguaje, médicos y otros profesionales de cuidado de la salud. Los servicios pueden prestarse en los siguientes sitios:

• El consultorio de un médico o de un terapeuta
• Una agencia de rehabilitación
• Un centro para rehabilitación integral de pacientes ambulatorios (comprehensive outpatient rehabilitation facility, CORF)
• Un centro de enfermería especializada cuando esté allí como paciente ambulatorio
• En su domicilio, por parte de ciertos proveedores de terapia, cuando usted no cumpla los requisitos para recibir el beneficio de asistencia médica a domicilio de Medicare

Nota especial sobre la cobertura en un centro de enfermería especializada o en el hogar: Las reglas de cobertura para la terapia para pacientes ambulatorios mencionadas anteriormente no se aplican si su terapia forma parte de una estadía cubierta por Medicare en un centro de enfermería especializada o si usted está recibiendo cuidado de asistencia médica a domicilio. Deberá comunicarse con su proveedor de Medicare para saber cómo se aplican los costos y las reglas de cobertura en estas situaciones, ya que podrían variar.

Recuerde que, si necesita terapia para pacientes ambulatorios, el proveedor de cuidados debe darle siempre un comprobante que confirme que la terapia es médicamente necesaria. Nadie quiere verse sorprendido por costos adicionales más adelante.

Lecturas recomendadas: Cobertura de Medicare para la Terapia de Rehabilitación para Pacientes Hospitalizados.